EL VÍNCULO TERAPÉUTICO DESDE LA PERSPECTIVA DE LA PSICOLOGÍA DEL SELF


ALGUNOS DATOS SOBRE  HEINZ  KOHUT

Heinz Kohut  ha sido uno de los más distinguidos investigadores y teóricos contemporáneos en el campo del psicoanálisis, pertenece a lo que pudiéramos llamar la vanguardia psicoanalítica, ese grupo de investigadores que ha cubierto nuevos panoramas sobre la condición humana, como  las manifestaciones del narcisismo patológico.

Nació en Viena en al año 1913 murió en Chicago en 1981.

Después de completar estudios de medicina  y habiendo tenido una experiencia analítica con A. Eichorn, se trasladó  a Chicago donde se especializó en neurología.

Ya en esta ciudad, continuó su análisis con Ruth Eissler, se fue alejando de la neurología y comenzó a formarse en psiquiatría y psicoanálisis en el Instituto de Psicoanálisis de Chicago .

Durante  muchos años impartió el seminario de teoría freudiana, destacando por su profundo conocimiento y  rigurosidad en la comprensión de los textos freudianos.

A nivel institucional ocupó el cargo de Presidente de la Asociación Psicoanalítica Norteamericana (1964-65), y la vicepresidencia de la Asociación Psicoanalítica Internacional (1965-73) también fue vicepresidente de los Archivos S. Freud (1971-81).

El año 1966 podría considerarse  como un punto de inflexión en sus inquietudes teóricas, que comienzan a orientarse claramente hacia la problemática narcisista.

En un congreso Panamericano de Psicoanálisis, presenta en Buenos

Aires un trabajo donde planteó por primera vez un concepto que llegaría a ocupar un lugar central en su obra, si el narcisismo se transforma en formas maduras darán como resultado: la empatía, la sabiduría, el humor y la aceptación de la finitud de la vida.

Durante esa época también publicó: “Formas y transformaciones del narcisismo” y “Reflexiones sobre la furia narcisista”, clásicos trabajos para todos aquellos interesados en el estudio de la Psicología Psicoanalítica del Self.

Fue Kohut quien nos alertó acerca de un cierto tinte peyorativo que suele teñir la noción de narcisismo en  el mundo psicoanalítico, en comparación con el  amor objetal, el narcisismo representaría, para algunos psicoanalistas, la forma  menos adaptativa.

Según Kohut ésta posición empobrecía y limitaba  la practica clínica , al empeñarse  en reemplazar   remplazar el narcisismo por el amor objetal En ese empeño los analistas podrían  haber  descuidado una meta  más adecuada:

la transformación del narcisismo, la integración de las estructuras psicológicas  primitivas en la personalidad madura.,  una distribución de la libido narcisista.

Propone, por tanto,  que es posible una evolución del narcisismo que daría  lugar,al desarrollo de  la creatividad, la capacidad de empatía, la capacidad para aceptar su propia finitud, el sentido del humor y  la sabiduría.

En su libro  The Restoration of the Self, Kohut retoma todas sus  ideas anteriores para avocarse a insistir en la necesidad de dar un lugar preferente al concepto del self dentro de la teoría psicoanalítica.

Hasta ahora, dice Kohut, el análisis se ha centrado en las neurosis estructurales y el conflicto que ellas entrañan, se ha ocupado del yo , el superyó y los mecanismos de defensa ,  concibiendo el aparato psíquico como un campo donde interactúan fuerzas pulsionales que entran en conflicto entre sí.

Pero, insiste,  es necesario volver los ojos al campo mismo donde interactúan las fuerzas pulsionales, olvidándose, por un momento, de los conflictos que ellas puedan generar.

Este campo es el self, la autoconcepción de la persona, lo que hace que el individuo se conciba como un todo articulado.

El tipo de patologías a las  que se enfrenta Kohut son aquellas  en las  que el self está fracturado y el paciente se presenta como afectado por baja autoestima, hipocondría, depresión, desgano ante las tareas de la vida y un temor vago a la desintegración del self.

Su tesis central  es que el psicoanálisis debe ampliar su concepción psicológica para que, sin despreciar las pulsiones y sus conflictos, tome también en cuenta el campo donde éstas interactúan,

En  The Restoration of the Self,t se propone explicarnos cómo se debe proceder para restaurar un self fracturado por experiencias traumáticas ocurridas en su periodo formativo, es decir, por heridas narcisistas que han dejado huellas profundas no cicatrizadas en el self del paciente.

¿Cómo sugiere Kohut que debe llevarse a cabo la restauración de un self fracturado

para que se realice la cicatrización profunda?  propone el método que llama empático-introspectivo.

La empatía, dice el autor, es para la vida psicológica del individuo lo que el oxígeno para la vida biológica. La herida narcisista ha sido producida por un objeto-self de la  infancia del paciente que ha tenido una falla notoria de empatía para con él.

El psicoanalista, en un esfuerzo por lograr la cicatrización de la herida narcisista del paciente, entabla con él una relación en la que la empatía es el ingrediente primordial, es decir, en la que el mismo se convierte en un nuevo objeto-self del paciente, creando una atmósfera favorable para que éste regrese a etapas tempranas de su vida e idealice al terapeuta como debió idealizar a sus padres, y manifieste igualmente su grandiosidad exhibicionista infantil tomando al terapeuta como espejo de esa grandiosidad;

En este doloroso y arduo proceso regresivo se produce lo que Kohut llama internalización transmutadora,  mediante la cual las heridas del self del paciente van cicatrizando progresivamente y el narcisismo, estancado en etapas tempranas, logra progresar hacia su madurez

 Kohut presenta un argumento convincente y rico en referencias a casos de la experiencia clínica  para justificar su posición teórica.

De ninguna manera rompe con la  ortodoxia freudiana, pero tampoco la toma como un dogma que debe ser protegido de cualquier desviación. Insiste en que el psicoanálisis es una ciencia que, siguiendo el método empático-introspectivo, va poco a poco develando el objeto de su estudio, es decir, la naturaleza humana, y que en tal propósito puede seguir una actitud flexible, alegre, tratando de reconstruir el rompecabezas con esta o aquella pieza, sin convertirse en fanático defensor de alguna  verdad establecida.

 

LAS PERTURBACIONES EN EL DESARROLLO DEL NARCISISMO

Además de interesarse en el estudio del narcisismo  y su evolución  cuando está en equilibrio,  también  se interesó en saber que ocurre cuando  ese equilibrio se rompe, a que perturbaciones y patologías puede dar lugar.

Considera dos caminos en los que se diferenciará el narcisismo primario:

El Self grandioso y la Imago parental idealizada

El narcisismo en su teoría  tiene su línea evolutiva independiente,  puede evolucionar desde sus formas mas primitivas  hasta las más maduras, porque el narcisismo no es  un producto de la regresión.

En éste proceso, si bien los factores innatos son importantes, Kohut puso especial  atención en la interacción específica del niño con su medio, que facilitará  o dificultará la cohesión del self y la formación de estructuras psíquicas idealizadas.

Kohut plantea dos línea evolutivas separadas: la narcisista y la instintivo-objetal, y  ambas se relacionan con la actitud que los padres tengan con el niño.

Su   conceptualización  atribuye  al narcisismo una fuerza positiva ,  recuperable quitándole su carácter de “resistencia”,  permite favorecer su manifestación en lugar de combatirla, dando lugar al despliegue de estructuras arcaicas tales como el self grandioso y la imago parental idealizada, cuyo análisis es imprescindible para un funcionamiento cohesivo del self” (Hoffmann, 1982,).

Kohut  define al narcisismo como catexias del self. Así como el bebé llega al mundo fisiológicamente preadaptado para un ambiente específico, fuera del cual no podría sobrevivir, también necesita un ambiente psicológico específico, esto es, la presencia de objetos del self capaces de dar respuestas empáticas. Es en la matriz de un medio particular de objetos de self donde, mediante un proceso específico de estructuración psicológica llamada internalización transmutadora, se cristaliza el self nuclear.

 Los objetos del self y la empatía son algunos de los conceptos centrales en la psicología psicoanalítica del self..

 

OBJETOS DEL  SELF

 

Kohut  definía al narcisismo como cargas del self, pero  amplió la concepción de narcisismo al afirmar que no se define por el objetivo de la carga (el sujeto u objetos) sino por la cualidad de la carga.

El niño inviste  otras personas con catexias narcisistas y  experimenta  a estas personas como objetos del self.

Por lo tanto objeto del self forma   parte de sí mismo, algo que ha sido cargado con catexias narcisistas.

Describió dos tipos de objetos del self:

  1. a) aquellos que dan respuesta al niño confirmando su sentido innato de vigor, grandeza, perfección . Este objeto, que le refleja, es el que Kohut relacionará más  con las ambiciones;
  1. b) aquellos objetos a los cuales el niño mira y con los que fusionándose, consigue una imagen de calma, omnipotencia, infalibldad, a este objeto lo llama Imago parental idealizada y lo relacionará con los ideales

Para Kohut la constitución del self se irá desarrollando paulatinamente a través del proceso de  Internalización transmutadora. Este proceso muestra las fases sucesivas de la relación del niño con sus objetos del self, cómo se va separando de los mismos y qué destinos tendrán las cargas con que habían sido catectizados esos objetos.

La internalización transmutadora presenta tres etapas que se suceden:

  1. a) el niño tiene que haber hecho la experiencia de satisfacción de la necesidad correspondiente a la fase del desarrollo: la especular con el objeto reflejante y la idealizadora con el objeto parental idealizado.

 

  1. b) Se tiene que producir una frustración tolerable con ese objeto, para que el niño considere la retracción de la carga.

 

  1. c) esta frustración debe ocurrir en un momento apropiado, según la etapa del desarrollo por la cual pase el niño.

 

Hoffmann, en “Psicología psicoanalítica del self”  describe este proceso  de la siguiente manera: “… si un chico necesita que su padre sea alguien infalible, omnipotente, calmo, alguien  con quien se puede fusionar y experimentar su calma como un sostén para sus ansiedades, y en cuya fuerza todopoderosa puede confiar para remediar su propia impotencia, y su padre en un momento dado lo frustra (es decir no responde como el chico espera) se produce la retirada de la carga.

Si esto sucede a los 5 ó 6 años,  luego de muchas experiencias anteriores satisfactorias, se cumplen los tres requisitos enunciados y el chico abandona ese aspecto parcial del objeto del self, lo internaliza y construye con esas representaciones y esas mismas cargas un trozo de su estructura interna, que será el residuo despersonalizado de un aspecto parcial de la relación narcisista con un objeto del self”.

Este proceso de internalización transmutadora lleva a la formación de estructuras que producirán reconocimiento, protección, confort, aprobación, estimulación, valoración, confianza, tranquilidad etc., todas funciones que (en el mejor de los casos) antes cumplían los objetos del self.

Como consecuencia de este proceso, Kohut afirma que en el segundo año de vida se establece el núcleo del self (sí-mismo nuclear) que, como concluye en “La restauración del si-mismo”: “constituye la base de nuestra sensación de ser un centro independiente de iniciativa y percepción, integrado con nuestras ambiciones e ideales más básicos y con nuestra experiencia de que el cuerpo y la mente constituyen una unidad en el espacio y un continuo en el tiempo”.

¿Que ocurre ante el fracaso del narcisismo del bebé?

La psicología psicoanalítica del self describe tres posibilidades

Una son las elecciones de objeto; otra la formación del self grandioso que se hace depositario de la omnipotencia primitiva y por último la formación de la imago parental idealizada que también recibe los residuos del narcisismo primitivo.

El self grandioso se interrelaciona con su objeto reflejante, y este último conforma (de manera especular) el sentido innato de vigor, grandeza y perfección del self, que se buscan  a través de conductas exhibicionistas y de necesidad de aprobación.

El bebé también se interrelaciona con la Imago Parental idealizada que le dará la imagen de calma con la cual fusionarse para  calmar así sus ansiedades.

La primera interrelación, o sea entre el self grandioso y su objeto reflejante, constituye el Polo de las ambiciones y la segunda interrelación forma el Polo de los ideales.

A todo esto Kohut lo llama la Estructura Bipolar del Self Normal. Entre estos polos se crean tensiones, denominadas “arco de tensiones”. En este arco de tensión se darán los distintos talentos y habilidades de un individuo, que estarán constituidos por la tensión que se crea entre los dos polos.

Kohut define el arco de tensión, en “La restauración del si-mismo”, como: “la corriente constante de actividad psicológica concreta que se establece entre los dos polos del sí-mismo, es decir, las actividades básicas de una persona a las que se ve “impulsada” por sus ambiciones y “guiada” por sus ideales”

Cuando la estructuración del self se produce sin graves alteraciones, a través de las distintas etapas del proceso de internalización transmutadora, el resultado será un  self cohesionado ,  con vitalidad y funcionamiento armónico.

Cuando hay perturbaciones , en el self  cohesivo  se pueden producir  variaciones pudiendo  llegar  hasta  su fragmentación; de ser vital  puede  llegar a  tener distintos grados de debilitamiento , y de un funcionar armónico puede pasar a  padecer de diferentes grados de desorganización.

Las fallas en la constitución del self bipolar normal se pueden dar en cualquiera de las etapas del proceso de internalización transmutadora

La relación del individuo con los objetos del self no termina con la maduración. También los adultos necesitan verse reflejados y tener objetos idealizados, pero todo esto forma parte de la relación objetal madura con sus objetos, sin embargo  estas primeras experiencias con los objetos del self son fundamentales en relación al modo en que se experimentará al self en los diferentes períodos de la vida.

 

Se convierten en el”prototipo” de las formas específicas de nuestra vulnerabilidad y seguridad posteriores en relación al narcisismo, de los altibajos de la autoestima, de nuestra mayor o menor necesidad de ser halagados, de fusionarnos  con figuras idealizadas y de otras formas de sostener el narcisismo,  así como de la mayor o menor cohesión de nuestro self durante los períodos de transición de una etapa a otra de la vida.

 

Fallas aisladas en cualquiera de las etapas del proceso de internalización transmutadora no tienen porque producir  patología. Tiene que haber reiteración de fallas de parte de los objetos del self, y esto sucederá, como afirma Kohut, cuando los cuidadores padecen fallas en la propia estructura de su self.

 

También hay que tener en cuenta cual de los objetos del self es el que ha fallado, la cualidad de la falla, y a todos los objetos del self  que intervienen, a través de su interrelación con el niño, en la constitución del self normal.

Se producirán  cuadros clínicos con características propias, según la frecuencia y magnitud del fallo del objeto del self y también según el momento evolutivo en el que se hayan producido.

 

Si los padres no tienen demasiados conflictos con sus propias necesidades,  si  la autoconfianza de los padres es firme, entonces el  exhibicionismo del self incipiente del niño encontrará una respuesta de aceptación.

 

Por duros que sean las pruebas  a las que la grandiosidad del niño esté expuesta, el brillo en la mirada de su madre y su sonrisa orgullosa, mantendrá vivo un resto de la omnipotencia original, que se conservará como núcleo de la autoconfianza y la seguridad con respecto a la propia valía en la que se apoya  la personalidad sana durante toda la vida.

 

Asi, por  grande que sea la decepción con respecto a nuestros  ideales,  a medida que   vamos descubriendo las debilidades y limitaciones de los objetos del self idealizados de nuestra vida temprana, siempre nos quedará ese  núcleo de  fortaleza de nuestros principales ideales,  de nuestra  capacidad de autotranquilizarnos, de aquella seguridad que sentíamos  cuando nos permitían fusionar nuestro self ansioso con su tranquilidad.

 

 

 

LA CLÍNICA  EN LA PSICOLOGÍA PSICOANALÍTICA DEL SELF

 

 

Recapitulando: Kohut  ha  señalado la  existencia de un narcisismo que alimenta, que forma estructura , al no considerarlo sólo relacionado a la patológico a lo resistencial.

 

Tampoco lo concibió como secundario al amor objetal, en el sentido en que se debería tratar de combatirlo para llegar al amor objetal. Llegó a conclusiones novedosas y muy interesantes a partir de  la  observación de casos clínicos.

 

Los trastornos narcisistas de la personalidad  han significado el nacimiento y el desarrollo de la psicología  del self ,  se convertirían en un conjunto de conceptos centrales en su obra, estos trastornos surgen  cuando se altera  la estuctura del self , las  variaciones en el self cohesivo pueden llegar hasta su  total fragmentación.

 

En este grupo diagnóstico entran los pacientes que  padecen de gran vulnerabilidad narcisista, son personas que tienen dificultades para tolerar los fracasos, las dificultades corrientes., las postergaciones  Son muy susceptibles y tienen mucha  dificultad que para regular la autoestima.

 

Un self bien estructurado tolera bien, o es capaz de hacer frente, a  los cambios que en la autoestima producen tanto los éxitos como los fracasos, con sus correspondientes emociones

 

Se  describen  dos mecanismos a los cuales el aparato psíquico recurre ante las perturbaciones en el desarrollo del sefl :

Las estructuras defensivas y las estructuras compensatorias. Ambas estructuras tienen por finalidad cubrir el déficit estructural del self.

Las estructuras defensivas sólo cubren el “defecto” del self,  las compensatorias, intentan también  atenuar sus  consecuencias

 

 

La psicología  del self ha hecho una clasificación de los cuadros psicopatológicos, en trastornos secundarios y primarios del self

 

Los trastornos secundarios del self son aquellas reacciones que algunos sujetos, teniendo un self bien constituido, pueden padecer en determinadas circunstancias de la vida., también se  colocan  dentro de estos trastornos secundarios las reacciones ante un padecimiento físico y también las incapacidades que acompañan a una neurosis estructural.

 

Los trastornos primarios del self abarcan varios cuadros clínicos en función a  la severidad y naturaleza del daño que ha sufrido el self.

Cuando  el self ha sufrido daños permanentes y prolongados, mostrará diversos grados de fragmentación, de debilitamiento y desorganización que pueden dar lugar incluso  a la emergencia de todos los síntomas que corresponden a una psicosis.

Son   cuadros en los que  la interacción con los objetos del self ha sido crónicamente deficiente, sobre todo  en sus respuestas especulares.

También, dentro de los trastornos primarios del self,  se ubican los estados fronterizos,   que del mismo modo padecen de fragmentación, debilitamiento y desorganización del self en forma permanente y prolongada,

Pero a diferencia de las psicosis, las manifestaciones clínicas que corresponden a los déficit de estructuración del self, en los estados fronterizos se “ encubren” con múltiples defensas.

 

 

Las manifestaciones psicopatológicas   de estos pacientes se pueden agrupar en cuatro áreas:

 

* sexual: falta de interés; fantasías perversas;(fantasías más que actividades); actos perversos; actuaciones eróticas; etc.

 

* social: inhibiciones; incapacidad de formar o mantener vínculos significativos; actividades delictivas;  conductas llamativas; etc.

 

* psicosomática: preocupaciones hipocondríacas acerca del cuerpo y la mente; trastornos neurovegetativos; modificaciones circulatorias periféricas; etc.

 

* aspectos como  falta de humor, de empatía por otras personas; mentiras patológicas; rabietas; etc.

Describe también síndromes en la patología del self, clínicamente  muy útiles para la identificación de las distintas alteraciones en su constitución y desarrollo:.

 

 

Self subestimulado:

Por la ausencia en la infancia de respuestas estimulantes de parte de los objetos del self , son personas que carecen de vitalidad, sienten tedio y apatía. Estas personalidades pueden recurrir  a diferentes estímulos que les provocan una pseudo-excitación que evita la sensación de vacío. Por ejemplo  actividades promiscuas,  adicciones, etc., con frecuencia  tienen un estilo de vida que se caracteriza por la hipersociabilidad

 

Self fragmentado:

Surge por la ausencia de respuestas integradoras por parte de los objetos del self en la infancia. Son pacientes que reaccionan con síntomas de fragmentación frente a desilusiones  que pueden resultar poco importantes al común de las personas, pequeños  contratiempos,  desaires triviales en su vida cotidiana, les  producen  una profunda ansiedad y preocupaciones hipocondríacas.

 

Self sobreestimulado:

Se relaciona con respuestas no empáticas excesivas e inadecuadas a las actividades del polo exhibicionista grandioso del self incipiente del niño o a las actividades del polo que tiene que ver con los ideales, o a ambos.

Son personas a las que  la producción y la creación les producen temor, sus intensas ambiciones,  que  permanecen ligadas  a fantasías grandiosas, no han sido modificadas para poder en alguna medida  concretarlas en la realidad, (o intentarlo en la realidad al menos ).

 

Self sobrecargado:

Aqui ha fallado el objeto del self omnipotente, no brindándose para que el self pueda fusionarse con su serenidad, son personas que no han conseguido desarrollar la  capacidad de autotranquilizarse. El mundo para estas personas  es peligroso, hostil,  y en algunas oportunidades nos pueden hacer  pensar en cuadros paranoicos. Son suspicaces, hipersensibles a los estímulos externos, los pueden llegar a vivir como auténticas amenazas.

 

Describe  una  tipología de personalidades narcisistas que se observan con frecuencia:

 

Personalidades hambrientas de espejo:

Son personas que buscan objetos que los admiren y confirmen como dice Kohut, su “self famélico”

Buscan llamar la atención, que los atiendan y los confirmen para defenderse de la sensación que les produce la falta de autoestima. La falla se ubica en la interrelación del self con el objeto del self reflejante.

 

Personalidades hambrientas de ideal:

Buscan intensamente objetos del self a los cuales admirar ya sea por su prestigio, inteligencia, poder. etc. Aquí la falla se debe ubicar en la interrelación del self con la Imago Parental Idealizada.

 

Personalidades hambrientas de fusión: Tienden a controlar a sus objetos del self debido a la falta de estructura psíquica. Viven a los otros como a su propio self y justamente por esto último les cuesta tolerar la independencia de los objetos y necesitan la presencia constante de los mismos.

 

 

 

la psicoterapia desde la psicología del self

 

 Si bien todos los elementos que hemos enumerado tienen gran valor,  para Kohut el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad , se hace fundamentalmente por el tipo de transferencia que despliegan estos pacientes.

Según el polo del self nuclear que se encuentre  afectado,  describe distintos tipos de transferencia: la trasferencia   la especular y la idealizadora , y  un tercer tipo: la transferencia gemelar.

 

 

La transferencia  idealizada y la especular, fueron  llamadas por Kohut transferencias con objetos del self,

En el proceso psicoanalítico  estos  déficit  de las estructuras , estas  deficiencias del self , se reactivan,  se despliegan y se repiten a través de transferencias particulares que se dan

En la psicoterapia se aspira a   abordar el punto en el cual se detuvo el proceso normal constitutivo del self, para intentar reencauzar el proceso de desarrollo a través de la transferencia.

La transferencia permite, por reactivación de objetos y por la elaboración de la misma, que se formen estructuras psíquicas a través del proceso que  se conoce como internalización transmutadora.

 

La transferencia idealizada se despliega por reactivación de la Imago Parental Idealizada. La regresión durante el proceso analítico reactiva aquel objeto y lo transfiere en el analista, que es vivido como un objeto del self,  lo que se observaría  en el tratamiento  en este caso sería  la necesidad del paciente de compartir la fuerza y la calma de un objeto del self admirado.

 

 

La transferencia especular es el resultado de la reactivación del self grandioso, que  es aquel residuo del narcisismo primario que se interrelaciona con el objeto reflejante.

En el proceso analítico se despliegarán aquellas necesidades vinculadas al exhibicionismo del self que busca aceptación ,  confirmación de la grandiosidad y perfección.

 

La psicología del self,  distingue, a su vez, algunas variedades dentro de estos  tipos de transferencia   y  conceptualiza también  la contratransferencia que aparece en estos procesos psicoanalíticos.

 

 

Todos estos conceptos nos introducen en una interesante  perspectiva desde la que desarrollar el proceso de la psicoterapia, donde el objetivo terapéutico es la rehabilitación funcional de la estructura del self

 

 

Kohut se centra en aquello que hace que el sujeto sufra, en lograr la consolidación de la autoestima , de sentimientos de legitimidad de lo que uno es,  ese  objetivo, es un criterio de salud y curación , no el conocimiento del inconciente  como podía ser en Freud, o integrar lo bueno y lo malo (y que predomine lo bueno), como para Klein.

 

El psiquismo se construye “desde fuera”, partiendo de lo que hacen los otros, como reaccionan ante nosotros   es en relación con los otros donde  se  organiza el  psiquismo, no es algo que surge del interior

 

Son fundamentales los vínculos porque para  sentirnos nosotros necesitamos que  el otro nos mire de determinada manera.La mirada del otro nos puede fragmentar por ejemplo, cuando solo se fija en lo que nos falta o en lo que hacemos mal.

 

El papel o la función que el analista cumple en cada caso y como se relaciona con el paciente  es muy importante , si bien muchos  sistemas terapéuticos tienen  común la idea de “ curar en la relación” , los retos de las distintas orientaciones teóricas han  sido y son  el “cómo se hace”, qué actitudes, habilidades,  que grados de implicación,  cómo explorar y tomar conciencia, como  trabajar con las defensas y ver su sentido en la relación, etc.

 

La psicología del self  ha incorporado todo esto  en un cuerpo teórico con significado.

 

Una revisión bibliográfica en psicología y  psicoterapia revela que uno de los conceptos  más consistentes es el de relación

Desde la teoría del contacto, elaborada por Laura y Frederick Perls , (1951) hasta la de Rogers (1951) basada en una terapia centrada en el cliente. Desde los supuestos de Fairbairn (1952), donde se asevera que las personas están en la búsqueda de relaciones desde el principio de su vida y en todo el transcurso de la misma, hasta el énfasis dado por Sullivan (1953) al contacto interpersonal. También las teorías de las relaciones de Winnicot (1965) y Guntrip (1971) y sus correspondientes aplicaciones clínicas, así como Berne (1961, 1972) con sus teorías de los Estados del Ego y del Guión de Vida, Kohut (1971, 1977) y las aplicaciones de sus seguidores sobre la “pregunta empática sostenida” (Stolorow, Brandschaft y Atwood), las teorías de las relaciones ,  (Surrey 1985; Miller, 1986, Bergman, 1991) y Buber (1923-1958 ) con su filosofía de las relaciones I- Thou., etc.

Es muy extensa la  sucesión de escritores, profesores y terapeutas que han puesto un gran énfasis en la relación, tanto en las etapas tempranas de la vida como en la vida adulta,  aseverando que son la fuente de significado y validación de sí mismo, del self.

La literatura sobre el desarrollo humano también nos lleva a la comprensión de que el sentido de uno mismo y la autoestima emergen a partir de la relación con los otros.

La relación se convierte en un punto focal del desarrollo sano del niño.,son muy importantes  las consecuencias que se producen cuando dicho contacto no tiene lugar de acuerdo con las necesidades relacionales  del niño,

Los trabajos de Stern (1985, 1995) y Bowlby (1969, 1973, 1980) ejercen una gran influencia, la vinculación temprana y la necesidad natural de relaciones, necesidad que está presente de por vida.

EL psicólogo del self ha incorporado el interés y la experiencia de  saber como el paciente  se siente en relación al analista. , no solo con  respecto a si mismo y a lo que le ocurre.

La inmersión empática es el método observacional  para penetrar en el mundo emocional del paciente

 

A lo largo del tratamiento se reactivan las necesidades ( de especularización, de Imago idealizado, de fusión gemelar), el analista se sumerge en las necesidades  del paciente para entender y que entienda por que necesita hacer lo que hace.

 

EL paciente se debate entre el deseo de encontrar  un objeto que reaccione diferente a las figuras parentales significativas y el temor a  volver a frustrarse,

 

Cuando han fallado las figuras parentales  uno tiene que estar muy atento a lo que hace como  analista,  la interpretación ,en el sentido en que la entendía el psicoanálisis tradicional , deja de ser fundamental en el proceso de la psicoterapia , para dejar paso  a propiciar nuevas experiencias correctivas.

 

 

¿Pero como se lleva a la práctica todo esto?

 

Anna y Paul H. Ornstein , han escrito extensamente sobre estos temas

 

Kohut introdujo avances esenciales, se “sumergió” en las experiencias del paciente y a la vez aplicó la comprensión y la explicación.

 

El reconocimiento de la importancia central de la exploración de las experiencias subjetivas del self no hubiese tenido lugar si no se hubiera re-enfatizado la empatía como el método básico del psicoanálisis.

 

Se le ha  dado a la empatía muchos significados. se le ha equiparado con frecuencia a una especie de sintonía o  concordancia afectiva.

 

Kohut  la definió  como “un modo de conocimiento específicamente acorde con la percepción de configuraciones psicológicas complejas” (Kohut, 1971, pg. 269)

 

Estos autores , Anna y Paul H. Ornstein, han  aportado mucho a la comprensión  del concepto  de empatía y  el proceso de la psicoterapia  desde la perspectiva de la psicología del self,

Ellos explican  que si bien  la concordancia afectiva es el primer paso en el proceso empático,  no es eso  lo que Kohut quería decir  con empatía

La sintonía  afectiva es la capacidad de mover el foco de atención desde el comportamiento  a los motivos del mismo, si no tuviéramos esta capacidad nuestra comunicación se daría solo a nivel de los comportamientos manifiestos

 

La concordancia afectiva es necesaria  para ser capaz de acceder al mundo interno del otro, pero una vez allí, es la  empatía  como una forma de conocimiento,  lo que permite al analista  acompañar las experiencias subjetivas del paciente,   no sólo acceder a comprender  los afectos que motivan su conducta , sino también la natura-leza de los conflictos y las formaciones de compromiso forman toda la  experiencia del self.

 

Esto es lo que Kohut quiere significar cuando dice que la empatía “es un modo de conocimiento específicamente acorde con la percepción de configuraciones psicológicas complejas”

 

El impacto del modo de escucha empática y el modo de respuesta interpretativa  en el proceso de la psicoterapia, el  concepto de objetos del self y el reconocimiento de las transferencias de objetos del self,  posibilitan  al analista permanecer en contacto con las experiencias subjetivas del paciente

 

El terapeuta, al hablar de forma interpretativa, utiliza el vocabulario de comprensión y explicación de las experiencias subjetivas del paciente sin dejar de mantener la perspectiva de escucha empática.

Los autores   nos explican que  empatía es alcanzada con mucha dificultad  mediante ensayo y error.

Sostener ese punto de vista empático el tiempo suficiente es una  tarea difícil,  las “fallas en la empatía”  deben ser considerados como debidas a que el analista no pudo mantener  la visión desde un punto de observación empático,  desde dentro de la perspectiva del paciente.

 

Estos errores son esperables  puesto que mantenernos en una visión “desde dentro” de la vida interna del otro no es nuestra forma habitual de escuchar,

 

Como analistas se trata también  de estar atentos al hecho de que  tendemos a responder a los  pacientes con opiniones que están formadas de “antemano” por nuestro conocimiento de la psicopatología y del el desarrollo de la personalidad y por nuestra comprensión de lo “que sería lo mejor para el paciente”.

El psicoterapeuta puede estar sujeto a una contratransferencia “teóricamente”  inducida” y  aplicar de forma universal  conceptos metodológicos como la no gratificación, el rescate o la autorresponsabilidad.

 

Para lograr una total inmersión en las experiencias subjetivas del paciente, y tener una perspectiva empática, debemos sobrepasar las fronteras de nuestro propio  mundo psicológico, formado por nuestra historia personal,  las peculiaridades de nuestras angustias y defensas  y  también por nuestra y formación teórica.

 

Si las “fallas de empatía” por parte del terapeuta son esperables  ¿cómo proceder a continuación , cuál debería ser el siguiente movimiento del  terapeuta?

 

Siguiendo a  Anna y Paull Ornstein los terapeutas podrían tener varias opciones:

 

1) pueden defender su posición en términos de que sus observaciones han sido acertadas o correctas.

 

2) pueden  sentirse culpables acerca de su “error”  y disculparse.

 

3) pueden considerarla como una  oportunidad para trabajar sobre el modo en que la  falla empática ha tocado una vulnerabilidad  específica en el paciente

 

Los autores  optan por la tercera alternativa. El terapeuta debe aceptar como legítimo el enojo del paciente dentro de la transferencia.

 

 

Tenemos que estar atentos, para averiguar ante que necesidad del paciente no hemos  sido empáticos , (por ejemplo  si el paciente siente rabia), y atentos también a las pequeñas señales de que algo se empieza a modificar en el paciente.

 

Tenemos  que ser capaces de observarnos y cuestionarnos a nosotros mismos como analistas.

 

A veces las personas siguen buscando la seguridad que no les dieron y los analistas tenemos que cumplir durante un tiempo esa función.

Cuando la persona deja de ser tan dependiente y empieza a hacer cosas por su cuenta,  ya estará en condiciones de ver la falla en la figura externa, sin revivir el trauma, al contrario ,en el momento adecuado, ver la falla en la figura idealizada favorecerá sentimientos de valía  y eficacia en el paciente.

 

Del mismo modo, cuando el paciente idealiza al analista  es porque necesita participar de su valoración, Kohut no intenta desmontar la idealización  porque considera que nadie puede desprenderse de una figura patológica sin apoyarse  en una figura idealizada. no se trata de analizar la transferencia sino de dejar que se apoye en ella para salir adelante.

 

El diálogo terapéutico se caracteriza  por la activa participación del terapeuta en el descubrimiento de lo que el paciente va experimentando., por eso es necesario que el terapeuta no trabaje con ideas preconcebidas acerca de lo que le pasa al paciente ni con la seguridad de que puede tener una comprensión acertada de las experiencias del paciente,  sin que éste lo verifique.

 

Se trata de una forma de comunicar interpretativa no de “interpretar” en el sentido que lo hace el psicoanálisis tradicional.

EL terapeuta puede compartir sus ideas acerca de lo que cree que le pasa al paciente, de lo que va comprendiendo acerca de él,  pero invitándole a discrepar , corregir o manifestar que no esta de acuerdo.

 

Porque esta forma de intervención,  que se hace desde la empatía, no constituye una interpretación, ni una confrontación ni un desafío a lo que el paciente siente y piensa.

 

Porque en contraste con otras de comunicación en psicoterapia, como  peguntar incesantemente con el fin de  que aflore lo reprimido, o quedarse mudos y hablar solo  cuando se considera que se ha alcanzado una profunda comprensión de lo que al paciente le pasa, esta manera de hablar, trasmitiendo comprensión,  permite una entrada cuidadosa en aspectos que pueden resultar dolorosos, contradictorios o vergonzantes(o todo a la vez) para el paciente, sin aumentar las resistencias.

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Se ha cuestionado si  en este tipo de diálogo ,  donde aparentemente no se busca lo que está reprimido , solo se  trabaja con lo que es conciente para el paciente ,pero este tipo el diálogo terapéutico tiene gran impacto en las resistencias y defensas, porque permite la entrada de aspectos dolorosos de la conciencia , expande la capacidad de darse cuenta, el auto conocimiento, sin aumentar las resistencias.

 

Anna y Paul   Ornstein  consideran que el sentirse verdaderamente comprendido es una experiencia muy poderosa y la comparan al alivio que siente el bebé  agitado al ser tomado en brazos.

El sentirse comprendido aumenta la cohesión del self, el sentirse comprendido  permite explorar los afectos, temores  y deseos que habían sido “guardados” por ser una amenaza para la cohesión.

Por esto, en  la psicología del self las defensas no son obstáculos ,  son la manera que un self débil ha encontrado para protegerse.

 

Tenemos que estar atentos también en captar,  no  solo lo que al paciente  le causa dolor , sino también aquello que le calma , le tranquiliza, lo que hace para calmar su angustia, y comprenderlo como  un recurso legitimo,  un salvavidas, lo que la persona a logrado construir para poder salir adelante

 

 

El criterio de salud para Kohut es que la persona consiga expresar algo genuino de si mismo, que encuentre algo suyo, algo  que le haga sentir bien consigo mismo, que disfrute con algo, que tenga un proyecto, ganas de vivir, entusiasmo, aunque no esté bien en los otros aspectos

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En este tipo de  relación entre paciente y analista,  el self del psicoterapeuta es “utilizado” para ayudar en el proceso de desarrollo del paciente. La principal característica de las transferencias de  los objetos del self consiste en que el terapeuta es utilizado  por el self del paciente.

Que el paciente pueda o no utilizarle dependerá la “respuesta empática “(P.H.Ornstein 1980)

Este cllima nos ofrece la  oportunidad de ser un  “otro” para el paciente con el que construir y reparar,  la oportunidad de cumplir la función de un objeto del self   que no han podido cumplir en su momento las figuras  familiares.

 

Por eso Kohut, por ejemplo,  no solo tolera sino que legitima las aspiraciones de grandiosidad y reconocimiento en  algunos pacientes. Hay  que permitir que aparezca el self grandioso hasta que se sienta aceptado

Que  el paciente  pueda promover  la actitud deseada  en el terapeuta puede ayudarle  a tener sentimientos de eficacia, algunos pacientes necesitan confirmar que pueden  hacer impacto en otra persona, ejercer  una influencia que afecte al otro en alguna forma deseada. Una sensación personal de ser competente en la relación, que emerge de la destreza y la eficacia en atraer el interés y la atención del otro,  influenciando lo que pueda ser de interés para la otra persona o produciendo un cambio de afecto o comportamiento en el otro.

La empatía  con esta necesidad de impacto en el paciente tiene lugar cuando el psicoterapeuta se permite ser impactado por él.

 

De la misma manera reconocer un error como terapeutas puede favorecer sentimientos de eficacia en algunos pacientes. Se pueden tener en cuenta las opiniones del paciente sobre el proceso mismo de la psicoterapia, se pueden  efectuar los cambios oportunos,  y esto a la vez  le puede servir  al paciente para sentir que ejerce un impacto dentro de la relación terapéutica.

Decíamos con anterioridad que  la mirada  del otro nos puede fragmentar cuando solo se fija en lo que nos falta, en lo que hacemos mal.

El paciente tiene que sentir que nos gusta en su totalidad, como persona,  a pesar de sus rasgos negativos, y que siempre hay aspectos parciales que se pueden mejorar,  no nos centramos en lo defectuoso, Para esto  es imprescindible que el analista tenga tolerancia con los  propios rasgos desvalorizados como terapeuta y también como persona.

 

 

En analista kohutiano se compromete, cuando  el  paciente  puede sentir que realmente le importa al analista, consigue una representación de si mismo positiva, así, el compromiso del analista propicia sentimientos de valía personal en el paciente.

La implicación terapéutica incluye  comprensión, reconocimiento, validación, normalización, y  disminuye los procesos defensivos.

El reconocimiento del paciente por parte del terapeuta empieza con la sintonía con sus afectos, sus necesidades, su ritmo y  su nivel evolutivo de funcionamiento.

A través de la sensibilidad hacia las necesidades del paciente, el analista  podrá  guiarle hacia aquello que le angustia

Puede haber habido ocasiones en la vida de un paciente en las que sus sentimientos y/o necesidades fueron reconocidos pero no validados. La validación comunica al paciente que sus afectos, defensas, sensaciones físicas o patrones de conducta están relacionados con algo significativo en su experiencia. Son legítimos.

La validación establece un vínculo entre la causa y el efecto, valora la idiosincrasia individual, su forma de ser, y de reaccionar a lo que le haya ocurrido,  se apoya al paciente  en la valoración de su experiencia fenomenológica.

El propósito  de normalización es conseguir un cambio de la forma en que los pacientes puedan categorizar o definir su experiencia interna, o sus tentativas conductuales,  cuando las definen desde la patología, desde la perspectiva de que “algo anda mal en mi”, propiciando un cambio hacia  una perspectiva que respete el intento arcaico de resolución de problemas.

Puede  el terapeuta oponerse a mensajes sociales o parentales tales como “eres un estúpido por estar asustado” con mensajes como : “cualquiera estaría asustado en una situación así”.

Muchos flashbacks, fantasías rocambolescas, pesadillas, así como mucha confusión, pánico y otras reacciones, son  normales  cuando se tienen que afrontar fenómenos en situaciones anormales. Es imperativo que el terapeuta le comunique  al paciente que su  experiencia es  normal, es comprensible que haya actuado o se haya sentido así,  es la reacción que mucha gente tendría si se encontrara en la vida con experiencias similares.

El terapeuta protege y facilita la integración del afecto al proporcionar una oportunidad para expresarlo, contenerlo y/o entender la función de tales dinámicas. El grado en el cual un individuo observa a alguien y lo que  espera de él, que  sea fiable, consistente, que sea alguien en quien apoyarse o del que  se podría depender, es directamente proporcional a la búsqueda de protección,  seguridad, contención.

La idealización o la dependencia de alguien no es algo necesariamente patológico,  reflejan necesidad de ser aceptado y protegido , si la  etiquetamos como patológica negamos su naturaleza como necesidad  esencial de relaciones que proporcionen un sentido de estabilidad, fiabilidad y dependencia.

En psicoterapia el terapeuta reconoce las necesidades del paciente, puede reconocer esa necesidad de idealización, también puede manifestarse  la necesidad de tener una confirmación de la experiencia y se manifiesta a través del deseo de estar en presencia de alguien que es similar a él, que le  entiende porque él o ella han tenido experiencias parecidas y cuya experiencia compartida sirve de confirmación.

En ausencia de experiencias de  reconocimiento y aceptación satisfactorios, la expresión de la necesidad  autodefinición puede tomar formas tales como las observadas en las personas que empiezan sus frases con “No,…” incluso cuando están de acuerdo, o se enzarzan de forma constante en discusiones o competiciones, a menudo lo hacen  para definirse  como diferentes  de los otros, para mantener un sentido de su propia integridad.

Hay personas que necesitan que el otro tome la iniciativa. La iniciación se refiere en este caso  al ímpetu para entablar contacto interpersonal con otra persona. Es el abrirse al otro  para que pueda reconocer y validar  su  importancia a en la relación.

Para responder a la necesidad del paciente  puede que sea necesario para el terapeuta el iniciar un diálogo, “mover su silla” para acercarse a él, o mantener  una conversación  telefónica  entre las diferentes sesiones. Las   iniciativas  del terapeuta,   en estos casos,  pueden   normalizar  la necesidad de relación que algunos pacientes pueden  tener  , la necesidad  de que alguien se interese por ellos, de que alguien se les aproxime.

Las confrontaciones hechas desde la empatía,  con consideración y afecto pueden  también formar  parte del reconocimiento. El objetivo de estas confrontaciones   puede ser reconocer la existencia y luego el significado de comportamientos, de sentimientos, y están  relacionadas  con el descubrimiento psicológico por parte del paciente  de la función psicológica su comportamiento, sentimiento o reacción defensiva, y se acompañan  con  la validación del terapeuta de su significación arcaica.

Las confrontaciones son efectivas si se hacen de forma cuidadosa, sin descalificación,  de forma que el paciente  experimente que su bienestar está siendo potenciado.

 

Habrá pacientes  que necesiten mas afectividad, otros que  necesiten mas estructura..

 

El analista  debe captar que es lo que le provoca sufrimiento, que es lo que cada paciente necesita, y ejercer ocasionalmente  la función que no han hecho las figuras parentales,  acompañándole hacia aquello que teme y  le angustia.

 

De alguna manera tenemos que “actuar “según lo que el paciente necesite, lo que no significa perder autenticidad ni representar un papel, se trata de cumplir la función que cada  paciente  necesite.

 

El proceso de la psicoterapia  y la relación terapéutica ha sido abordado  (y caricaturizado), desde el cine en numerosas ocasiones,  hay una película  que a mi entender ofrece especialmente  al espectador la oportunidad de reflexionar sobre cuáles son los aspectos primordiales en cualquier proceso terapéutico.

La historia narrada en esta película se desarrolla en Mumford, una ciudad con el mismo nombre que el joven psicólogo que decide instalarse en ella y ejercer profesionalmente como terapeuta. El doctor Mumford ofrece a sus pacientes una terapia basada en el sentido común, donde éstos se dejan seducir por la capacidad de escucha y por la sorprendente franqueza de este terapeuta.

 

En poco tiempo consigue hacerse famoso al ganarse la confianza de la gente de Mumford, eclipsando el trabajo de los dos psicólogos que llevan años atendiendo a los habitantes de esta ciudad. Cuatro meses después de su llegada a Mumford, Mickey Mumford es el psicólogo más popular de la ciudad por sus poco convencionales métodos.

 

Entre sus clientes se encuentra Henry Follett, el farmacéutico, que tiene tórridas fantasías sexuales., Althea, compradora compulsiva, que guarda cientos de  cajas de todas sus compras,  Nessa, una estudiante obsesionada con las revistas de moda., y  Skip  un joven multimillonario que inventó un módem, y que no tiene amigos, pues

cree que quien se le acerca tiene algún interés, por eso le pide a Mumford que sea su amigo, no su analista,  y le expondrá sus problemas mientras juegan lanzándose pelotas.

 

Acude también Sofie, una recién separada aquejada de fatiga crónica, y a la que no tratará en su despacho, sino saliendo a pasear juntos para que se encuentre más a gusto, estos  largos paseos por la ciudad que le permiten averiguar la raíz del problema de Sofíe y el tipo de vínculo que mantiene con su madre.

 

La metodología de Mumford es muy poco ortodoxa, pero abre la puerta a nuevas posibilidades, alivia los corazones atormentados por antiguos secretos y propicia situaciones románticas en los lugares más insospechados.

 

Volviendo al  joven y solitario SkIp, es un excéntrico personaje que cautivará por su sencillez y su historia carencial al propio Mumford. A lo largo de la película, estos dos personajes mantienen entre sí una relación especial que no puede enclavarse únicamente en un marco terapéutico, hecho que propicia que el doctor Mumford cometa, desde el punto de vista profesional, alguna falla ética interesante de ser analizada.

 

Se destaca, principalmente, la escena donde, mientras ambos juegan al beysbol,   Skep le confiesa su gran secreto.: está tratando de crear un humanoide como pareja sexual, una mujer casi perfecta, lo que cree una grave perversión,

Mumford le tranquiliza., le muestra que eso no le convierte en un pervertido, no se centra en lo defectuoso, no se escandaliza , le  hace sentir a Skip que le gusta en su totalidad, como persona,  aunque siempre haya aspectos parciales que se pueden mejorar,  y  además  le cuenta que él tiene un secreto aun peor. Mostrando tolerancia con sus  propios rasgos desvalorizados

 

También la historia del personaje Henry Foret es digna de mención y de ser analizada Henry es un hombre obsesivo, lleno de fantasías  que atenúan el “dolor emocional” ocasionado por su historia carencial llena de inseguridades y de baja autoestima. Este caso nos permite también observar otra” falla ética” del Doctor Mumford, al manifestar en un momento del proceso su  rechazo y falta de tolerancia frente a las fantasías que su paciente comparte con él, y como rectifica mas adelante su fallo de empatía.

Son muy interesantes cada una de las historias que narra la película, una mujer, compradora compulsiva, un marido histriónico, que lo compra todo, incluida ella, etc.

Con todos ellos, el Doctor Mumford trata de empatizar y a través de sus historias, consigue  sanar también su propia historia,   porque el  tenía también  un gran secreto.,  y no era solo el  hecho de no ser realmente un psicólogo, sino el hecho de ser un ex-drogadicto  y un estafador.  Una historia oculta que sus detractores acabaran por descubrir.

Un abogado rechazado por parte de Mumford a través de una entrevista poco cordial y una madre que vive su presencia en la ciudad como una amenaza para su estructura familiar,  serán los encargados de sacar a la luz el pasado oculto de este joven terapeuta, provocando que sea detenido  juzgado y condenado por suplantación de identidad entre otros cargos

.En la escena final, el propio policía que le conduce a la penitenciaría,  sabiendo que era un impostor,  insiste en contarle sus problemas.

 

Sin olvidar que se trata de  una simpática comedia (magistralmente escrita y dirigida por Lawrence Kasdan), y que no pretende presentarnos unos casos desde el punto de vista clínico,  o  defender una teoría de cómo hacer psicoterapia, la película   destaca por su sencillez y por la capacidad de sumergirnos con facilidad en el interior de diversos personajes, y sobre todo nos hace pensar en que es lo que hizo mejorar a todos los  pacientes de Mumford.

El protagonista decidió trabajar como psicólogo al darse cuenta de que la gente siempre le contaba sus problemas, de que a la gente le gusta que la escuchen,  y parece que el simplemente escucha, en un mundo contemporáneo donde casi nadie escucha a nadie.

La razón de ser de sus terapias parece ser  la misma que la de las terapias psicoanalíticas,  sin embargo lo que aquí llama la atención,  es que Mumford no parece saber muy bien que es lo  que hace, por no decir que no tiene ni idea de lo que está haciendo. Solo parece  tener  un talento especial para que la gente le cuente su vida.

Pero quizá es justamente eso lo que  le permite  trabajar sin ninguna idea preconcebida, sin la seguridad de que tenía una comprensión acertada e infalible  de las experiencias de sus pacientes,  solo así  pudo participar activamente de lo que cada uno de sus pacientes iba experimentando.

 

Y eso hace también que nos identifiquemos con su personaje y podamos complacernos con su sabiduría innata a la hora de conectar con la gente, sin situarse en un plano de superioridad, o de experto, con respecto a los pacientes.

 

La película ofrece la oportunidad de contemplar la cara trágica de algunos seres humanos con una visión optimista y  contiene un humor latente en cada escena terapéutica con una sutil crítica al rol tradicional del psicoterapeuta.

Quizá el éxito de Mumford  fue captar a cada uno de sus pacientes como alguien especial y único, sumergirse en  las  necesidades de cada uno de ellos, y eso , con su capacidad de escucha  empátíca, le permitió   dar a cada uno lo que necesitaba, cumplir la función que cada paciente necesitaba